脊柱肿瘤占中枢神经系统肿瘤的 2%-4%，可以是髓内，硬膜内髓外或硬膜外肿瘤。发病高峰是与女性优势第五和第六十年龄组。患者最常出现疼痛，随后步态障碍，感觉改变，以及括约肌的问题。脑膜瘤正在慢慢发展良性病变，因此黄金标准治疗是完全切除。为了实现这一目标，在从1级以上椎板切除术到微创内窥镜手术的文献中已经彻底解决了手术方法。然而，所有这些程序都是在全身麻醉下进行的。尽管微创脊柱手术已根据报道局部麻醉和镇静，文献是稀缺关于切除下的局部硬膜内肿瘤的麻醉剂和镇静作用。

在这里，报告了一例患有背部和腿部疼痛和步态紊乱的患者的胸部硬膜内脑膜瘤，并且发现其具有严重的主动脉瓣狭窄，冠状动脉疾病和严重的慢性阻塞性气道疾病。她在局部麻醉和镇静下成功进行了手术，并取得了显着进步。讨论临床表现，成像，手术和麻醉程序。

一名63岁的女性前吸烟者患有10个月的背痛和双侧腿部疼痛恶化的病史。她有不懈的，逐渐恶化的疼痛，对最大的镇痛疗法没有反应。她报告在此期间活动能力下降但没有括约肌紊乱。尽管不稳定和共济失调步态检查发现，她曾在她的腿正常的权力，但改变的光触感，减少关节位置觉她的下肢，夸张的髌骨和脚踝挺举反射，向上足底反射和几个节拍阵挛两侧。磁共振成像显示T6/7硬膜内髓外增强病变伴有严重的脊髓压迫。她的病史包括严重的慢性阻塞性气道疾病，并在听诊时发现杂音。她被转诊进行了一次紧急超声心动图检查，发现了严重的主动脉瓣狭窄。除严重的主动脉瓣狭窄外，她的冠状动脉造影显示中度至重度多发冠状动脉疾病。她被审查了心胸多学科团队认为，她的关键主动脉瓣狭窄和冠状动脉疾病都不适合干预。她的ASA等级是四级。在讨论了与手术和全身麻醉相关的风险和益处之后，患者选择在局部麻醉和镇静下进行手术，并且如果她不能耐受手术则计划停止。由于风险，她不想在全身麻醉下进行。患者接受动脉管路，插入导尿管并进行常规麻醉监测附后。她被放置在标准手术台上的蒙特利尔床垫上，头部转向侧面并靠在枕头上，鼻氧以2升/分钟的速度输送，并进行二氧化碳监测。患者用带固定。通过使用前后而不是侧位X射线照片将脊柱针放置在皮肤上来进行X射线水平检查。使用金刚石钻头进行T6/7 椎板切除术以最小化出血和骨骼延长引起的潜在疼痛。用止血剂控制出血。硬脑膜在入口区周围都是棉质小馅饼。浸泡在局部麻醉剂中的小馅饼也放在硬脑膜上，然后打开它。在这个阶段，患者有一个30秒的呼吸暂停发作可能与将硬脂酸浸泡的小馅饼放在硬脑膜上有关。这不需要任何干预，但停止手术以确保她从这一集中恢复。一旦恢复，然后进行中线线性纵向硬脑膜切开术，并用微型钩状器械以钝的方式延伸。没有使用显微镜来使手术运动适应患者的自然胸部呼吸运动。脑脊液引流有助于获得机动空间以安全地开始减压肿瘤。使用具有柔软曲率和透热疗法的微型器械进行钝性解剖，需要使用双极钳和抽吸，这对完成肿瘤切除至关重要。硬脑膜物质被凝固，随后的组织病理学证明了世界卫生组织的I级脑膜瘤。在对硬脑膜进行进一步局部麻醉后，也发生了第二次暂时性呼吸暂停发作，并且患者仅需要用面罩进行手部通气几次呼吸。在切除肿瘤期间，患者的镇静作用减少，以评估她的腿部运动。患者对手术耐受良好，并且在手术过程中没有抱怨疼痛或不适。手术后伴有轻度低血压和去饱和需要氧气，背部和腿部疼痛明显改善，并在手术后2个月恢复正常活动。手术后6个月，她报告在门诊随访中完全康复，并对手术非常满意。她有正常的活动能力，没有脊髓压迫的迹象或症状，磁共振成像显示没有复发。

完全切除是导致脊髓压迫的硬膜内脊髓肿瘤的手术目的。手术通常在全身麻醉下以紧急或半选择的方式进行，具体取决于出现的症状和体征。然而，罕见的患者可能会出现多种合并症，这些合并症可能使全身麻醉风险高甚至禁忌。在局部麻醉和镇静下进行手术是另一种选择。文献缺乏描述局部麻醉在这种情况下的有效性和安全性的研究。已经有许多病例报告和出版的小系列描述了镇静和局部麻醉下的各种微创脊柱手术。没有描述肿瘤硬膜内的切除过去9个十年。几乎所有在局部麻醉下进行的脊柱手术病例都在健康人中进行了描述，有学者报道进行椎板切除术在高麻醉风险患者的局部麻醉下。1926年，有学者描述了脊柱肿瘤的3例椎板切除术，包括局部麻醉下的脑膜瘤，目的是为了避免宫颈脑膜瘤由于脊髓压迫引起的呼吸抑制，并降低失血性休克的风险。病人有良性病变严重的脊髓压迫，手术是为了防止进一步的神经功能恶化的唯一选择; 然而，她的心脏问题排除了全身麻醉，唯一的选择是在局部麻醉和镇静下进行手术。在气道问题的情况下，计划是用面罩对患者进行手部通气。如果需要插管，计划是不再进行和关闭。患者的头部朝向枕头一侧的位置使得能够进入她的气道和面罩通气。总体而言，该手术是令人满意的，没有明显的术中，麻醉或术后并发症。在浸润切口后可以无痛地进行椎板切除术和充分的局部麻醉伤口。同样，如果脊髓和神经根操作最小，对脐带的所有方面的探索以及髓外肿瘤的切除都可以是无痛的。在神经外科中心局部麻醉和镇静的情况下进行了腰椎和颈椎椎板切除术，少数患者使用高麻醉风险的患者，但从未进行过硬膜外手术。本病例是在局部麻醉和镇静下进行的第一次硬膜内手术。此外，清醒手术允许定期评估患者的神经病学，从而避免在手术期间对脊髓进行电生理监测的需要。降低了镇静期间的镇静水平肿瘤切除并评估患者的下肢神经病学。没有必要使用电生理监测。肾上腺素与局部麻醉混合使用可减少失血。局部麻醉手术中的自发呼吸可降低胸内压力，从而减少出血。虽然毒性和静脉的风险空气栓塞据报道，他们是罕见的，脊柱手术可以安全地在局部麻醉下，无并发症等，即使在高麻醉风险的患者。与这些报告一致，患者没有发生这种并发症; 此外，当患者头部在手术期间起床时，空气栓塞的风险更高。

总之，本病例说明了一种有趣且重要的硬膜内脊柱肿瘤方法，该方法可在足够的局部麻醉和镇静下进行，并取得良好的疗效。虽然主要指征是避免全身麻醉风险，但这种方法也可以在健康个体中考虑，其中神经系统评估可以用作神经生理学监测的替代途径。