低级别胶质瘤是儿童中最常见的脑肿瘤，在美国每年诊断出约800例。这些肿瘤的管理取决于若干要素，包括宿主因素和疾病特征。随着长期存活超过90%的速度，治疗选择包括手术，化疗和放射减少远期毒性的慎重考虑。治疗副作用可能是永久性的或危及生命，包括神经认知障碍，神经缺陷，神经血管损害，神经内分泌缺乏和第二恶性肿瘤。手术，放射疗法和化疗可以用作单独治疗或组合使用，根据环境提供不同的治疗比例。因此，建立理想的治疗选择和测序在历史上一直是一个争议的领域，提出的挑战因分子靶标的出现而进一步复杂化。

几项研究已尝试减轻末的影响辐射毒性通过选择性辐射回避，系统在目标体积的大小，减少和采用先进的辐射技术。这些辐射技术中，质子疗法是特别有希望的，因为它允许所述目标体积之外在低和中等辐射剂量减少到正常组织。因此，在儿童低级别胶质瘤根据美国美国放射肿瘤学会模型策略，考虑用于质子治疗的“组1”指示 它们已成为世界范围内用质子疗法治疗的第三种最常见的小儿脑肿瘤类型。

尽管如此，最近才发表了描述患者结果的小型异质性研究。给定一个随机研究检查在儿科低级别胶质瘤辐射模态的可能性很低，结果研究继续帮助表征相对于其他技术质子疗法的治疗比率和其治疗相对于手术和化疗值缩小。

2006年9月至2018年8月期间，1624名儿科患者在佛罗里达大学接受了质子治疗。根据机构审查委员会批准的前瞻性结果研究，这些儿科患者中的174名被确定为具有非转移性LGG，并且具有至少6个月的潜在随访。接受过先前照射的患者被排除在外。

辐射计划的主要目标是确保整个临床目标体积包含> 99%的标称剂量，并且整个计划目标体积被95%的标称剂量所覆盖。根据具体情况修改目标覆盖范围，以限制脑干，脊髓或视交叉剂量。所有患者均接受双重散在的质子计划治疗。

作为该研究的前瞻性组成部分，根据美国国家癌症研究所不良事件常用术语标准4.0版，在每周治疗和随访期间收集急性和晚期治疗毒性信息并进行分级。在医疗记录审查之后，检查患者特征和治疗变量与疾病控制的关联。所有统计分析均使用SAS和JMP软件进行。Kaplan-Meier产品限制方法提供了局部控制，无进展生存和总体生存的估计; 对数秩检验统计量评估了所选择的阶层之间的统计显着性水平每个终点的预后因素。用 Fisher精确检验评估肿瘤亚位点和辐射剂量相关性。

儿科LGG的管理是一个不断发展且经常引起争议的话题。前瞻性和回顾性研究表明，放射治疗可以为大多数儿童提供有效的长期疾病控制，但对放射毒性的看法对其使用的热情有限，特别是在年轻患者中。年龄也是放射疗法在治疗算法中相对于化学疗法和更新的“靶向”药物的持续争论的主要因素。然而，它已被广泛接受，全世界有数百个不可切除低级别胶质瘤儿童仍然需要根治性治疗照射。

为了减轻这些患者的放射毒性，一些剂量学和小型回顾性研究表明，质子治疗可以降低发展中脑组织的低/中等辐射剂量。该研究提供了有价值的新数据，专门针对质子治疗后的疾病控制。此外，无论辐射方式如何，作为描述低级别胶质瘤照射儿童结果的最大前瞻性研究，经验告知了这种常见的儿科脑肿瘤的一般管理。

分析中，研究人员试图回答3个问题：

1.相对于当代光子治疗技术，质子治疗是否提供相当的疾病控制?

来自美国和欧洲的几乎完全光子治疗的现代研究报告，5年无进展生存率介于56%和87%之间，总生存率介于90%和100%之间。只有1个报告具有> 15周的患者描述的质子治疗后5年肿瘤控制的结果。虽然这是一个相对较小的32名患者系列，但结果令人鼓舞，无进展生存率为89.7%，总生存率为100%。174名患者队列分别表现出相似的无进展生存率和总生存率，分别为84%和92%。总体而言，这两个机构接受治疗的近200名儿童的这些结果表明，质子治疗的剂量学精确度与局部衰竭或“边缘未命中”的风险增加无关。

2.相对于当代光子治疗技术，质子治疗是否会引入独特的毒性或假性进展模式?

只有1个其他现代系列在儿童低级别胶质瘤的放射治疗中前瞻性地评估了急性毒性，它涉及三维适形光子治疗; 因此，本文数据可作为未来涉及质子和光子治疗研究的有价值基准。光子研究的研究人员报告说，69%的儿童需要5-羟色胺-3受体拮抗剂治疗恶心和呕吐，而这一质子系列只有12.6%。同样，该质子队列中7.4%的患者需要治疗性皮质类固醇在放射治疗的12个月内，与光子系列中的50%相比。这些发现与证明用质子疗法治疗的脑肿瘤的成年患者的恶心和呕吐相对减少的数据一致。尽管在过去十年中的广泛热情和利用立体定向及调强光子放射治疗小儿LGG，在中间范围内没有大型系列报道的毒性，如听力下降，视力减退，或内分泌疾病，可在儿童发生在治疗的前5年内。在治疗下丘脑或视神经通路低级别胶质瘤时，计划目标体积可能包括有风险的器官，如脑垂体。在这种情况下，辐射方式与内分泌毒性不同无关。

然而，对于超出计划目标体积的器官，剂量测定数据表明质子具有优势。这一结果的经验支持下：只有2名幕上中线以外的肿瘤患者出现新的内分泌缺陷。照射后，研究人员观察到1%的视力恶化率和2%的听力损失率，两者都比较小系列光子治疗后的结果有利。

最近的研究已经引起人们对 质子治疗后血管病变和脑干坏死的风险的关注。在儿童接受为LGG光子治疗，比较数据是温和的。高风险亚组的临床显着血管病变率可能超过7%或那些患有下丘脑或视神经胶质瘤的人。研究人员观察到90例患有间脑/视神经通路肿瘤的患者中有2例出现临床显着的血管病变，尽管随访时间较短，可能低估了真正的风险。与血管病变相比，用光子治疗小儿LGG的儿童脑干坏死的现代比较数据很少。然而，在174名患者系列中观察到的1.1%的比率很低，并且没有超过光子系列公布的比率。

有趣的是，一些人猜测在LGG质子治疗后假性进展是否更常见。假性，根据不同的定义，发生在20%与LGG 70%的儿童光子治疗后，最常见的患者中毛细胞型星形细胞瘤。最大的光子系列，最近有人发表，描述了假性在放疗后10年29%的累积发生率。在伴有毛细胞星形细胞瘤的患者中，发生率为42.9%，类似于队列中假性进展的32.1%，并且在伴有毛细胞星形细胞瘤的患者中也更高。管理也类似：在这两个系列中，68%的患者被观察到，其余患者通过临时保守手术或皮质类固醇治疗。此次的报告增加了现有数据，尽管通常观察到，质子治疗后假性进展并不常见。

3.与辐射方式无关，这个大型患者群体有关风险因素和治疗技术的内容是什么?

除了对质子治疗的理解之外，这个大型队列还允许进行分析，进一步告知患者风险因素和不同方式的最佳治疗参数。首先，患者均采用5 mm 临床目标体积边缘进行统一治疗，比之前大型系列报告的10 mm边缘小50%。这个小几何余量，与质子治疗的精确剂量测定余量相结合，不与局部失败的风险增加相关联。值得注意的是，结果还表明，辐射剂量会影响肿瘤控制，与较低剂量相比，54 GyRBE可能具有优势。虽然在成人研究，剂量反应在儿科LGG人群中尚未详细探讨，主要是由于较大研究中的剂量均匀性和较小研究中缺乏统计学效力。研究人员还观察到脑干和脊髓肿瘤患者的疾病控制较差。尽管这些部位可能具有生物学上不同的胶质瘤变异，但更可信的是，肿瘤位置因剂量效应而混淆：脑干或脊髓肿瘤患者不太可能接受54 GyRBE治疗，而这种较低剂量可能导致劣质结果。这就是治疗挑战; 中央中线肿瘤和脑干肿瘤似乎都具有较高的毒性风险，因此限制了剂量递增至计划目标体积内组织的选择。

最近，研究人员提出，在儿科低级别胶质瘤中使用一线化疗可能与较差的视力结果和无进展生存期相关。此次的数据不支持这一发现。尽管如此，数据表明，治疗前5年内质子治疗的治疗比例与当代化疗方案相比有利。如果这一结果证实了更长时间的随访并且质子治疗变得更加广泛，则可以保证在儿科LGG管理算法中重新检查化疗的作用。也许有一天，一名5岁的新诊断儿童在治疗性放疗前不需要接受3次化疗及其相关毒性循环，这是此次系列中13%的患者采取的策略。

尽管中位随访时间接近5年，但与本系列中的晚期效应相关的重要限制也不容忽视。正如之前的机构报告所证明的那样，在LGG幸存者的辐射后数十年可以观察到严重的毒性。虽然研究人员观察到只有二进宫，现在还太早凭经验证明在这个重要领域的质子治疗有益。神经认知结果同样需要数年才能验证LGG质子治疗的剂量学承诺。因此，前瞻性结果研究的进一步数据对于未来分析至关重要。

此次系列的另一个限制是缺乏分子亚型，特别是常规BRAF测试，这可以预测预后并可能推进LGG未来的风险分层。最后，研究人员无法进行多因素分析，禁止关于最佳治疗剂量明确的结论。

研究结果为最常见的儿科肿瘤提供了有价值的结果数据，并为整体患者管理和辐射技术提供了有用的信息。在未来，对这一群体的研究应该解决在这种情况下质子治疗的总体成本效益。然而，要创建一个准确的模型，需要更多的后续行动来确定晚期效应的真实发生率。类似地，质子治疗计划的新兴技术，例如基于线性能量转移优化递送的技术，可以进一步降低毒性并改善治疗比率。