髓内脊髓肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的2%-4%。最常见脊髓肿瘤包括室管膜瘤和星形细胞瘤。与大多数脑肿瘤不同，这些肿瘤通常是良性的并且具有潜伏的起病，并且表现出包括感觉异常，虚弱，痉挛的症状。步态不稳定，以及肠/膀胱功能障碍。对于大多数髓内肿瘤，手术切除仍然是最有效的治疗方式，总切除术可以保持神经功能，提高生存率。然而，外科治疗通常是困难的并携带术后的显著风险神经系统并发症。这些缺陷严重影响患者的术后功能，因为它们通常会留下显着的发病率，比术前的疾病负担更差。手术困难的部分从不能识别适当的切除平面划定切除范围茎。此外，肿瘤的存在可能扭曲脊髓的正常解剖结构，使得难以确定脊髓切开术的生理中线。由于这些外科手术的挑战，术中神经监测在促进最大肿瘤切除方面获得了有利的理由并最大限度地减少神经系统疾病。神经监测已被证明在髓内脊髓肿瘤的手术切除中具有临床重要性。主监控方式包括躯体感觉诱发电位，经颅运动诱发电位经由肢体肌肉或脊髓硬膜外腔，和背柱映射。体感诱发电位提供有关感觉途径功能的信息。其结果，诱发电位已被用作手术髓内期间监测运动通路的直接方法脊柱肿瘤和其它脊椎疾病。因此，组合使用体感诱发电位和马达的诱发电位在检测到损伤，可以不同的方式取决于肿瘤的位置和形态的影响的感觉和运动途径提供了增加的精确度，使用微刺激和体感诱发电位记录是用于确定解剖学标志的另一种方式，例如背中线沟以指导中线脊髓切开术。这些监测方式已被证明可以在术中为外科医生提供信息，并且在许多情况下导致手术决策的改变。在这里，回顾了有关神经监测用于髓内脊髓肿瘤切除术的有用性及其在预测术后神经功能缺损中的作用的文献。

对于髓内脊柱肿瘤的手术切除仍然是一个具有挑战性的手术困境，并且切除的程度通常因即将发生的神经损伤而被牺牲。研究报道了切除这些肿瘤后的短暂和永久性神经功能损害。随着稳步增加显微技术，诊断成像和术中监测模式，出现了在术后神经下降并发症在接受手术的髓内脊柱肿瘤的患者。这种情况已经允许向切除更积极的做法，目的是最大限度地切除，减少神经功能缺损。神经生理监测不仅引导切除的程度，但作为神经结果的预测，并且在许多情况下，提供了重要的信息给外科医生手术中以改变的手术方法并避免脊髓损伤。

体感诱发电位监测脊髓后柱的感觉通路。对于体感诱发电位监测，表面刺激电极大多位于双侧肢体，通常是腕部的正中神经和踝部的胫后神经。内踝后胫神经易于进行术中刺激，并提供可靠的数据。监测在上肢和下肢神经允许用于比较和改变可以指示麻醉相关的影响或术前定位的效果中所看到的臂丛神经损伤。电刺激 将变化的频率，幅度和持续时间应用于神经上的表面电极。然后使用几分钟内连续平均数百次连续电刺激扫描来获取这些信号，并且与切口后通常进行的初始基线记录重复进行比较。然后从头皮电极记录体感诱发电位，其提供关于感觉途径的皮层和皮质下数据。由于该体感诱发电位信号的平均值，来自头皮电极的振尽管这些研究显示神经监测的至关重要的作用，假阴性结果已经报告，只用诱发电位尤其是，因为目前的术后运动障碍有些患者。这些孤立的运动通路相关损伤不仅仅是体感诱发电位监测模式的缺陷，而是代表体感诱发电位监测能力之外的损伤。越来越多地使用组合方式来提供更广泛的覆盖范围以避免神经损伤。

诱发电位通过在大脑皮层水平的刺激提供下行皮质脊髓轨迹的数据。通过头皮电极实现对运动皮质的经颅刺激。通过放置在皮质线圈或通过皮下电极的电刺激，刺激可以是磁性的。可以获得用于诱发电位记录外设数据或者从经由端肌肉肌电或经由硬膜外腔脊髓。监测的常见肌肉包括下肢的胫骨前肌和外展肌，以及上肢的拇趾外展肌和伸肌腱。

硬膜外腔表示由快速轴突纤维的激活引起的皮质脊髓动作电位。快纤维的这种传导速度使得能够实时监测运动通路而没有任何延迟，如体感诱发电位看到。通过放置在脊髓硬膜外或硬膜下腔中的电极，切除的肿瘤的嘴侧和尾侧来实现对硬膜外腔的监测。这项技术涉及手术暴露在背硬膜外或硬膜下腔的直接可视化。颈椎融合术患者的研究结果显示，经胸部硬膜外电极经皮置入术也是一种安全可靠的诱发电位记录方法。头端电极用作对照，因为它在通过扭曲的肿瘤环境传播之前检测来自皮质的信号。硬膜外腔的一些优点包括更少敏感性卤化麻醉药，其可以与在体感诱发电位和肌肉诱发电位信号记录干涉。此外，在外科手术过程中常用的神经肌肉阻滞剂不影响硬膜外腔记录。此外，由于硬膜外腔监测快速运动纤维，因此它们在检测脊柱早期损伤方面更为敏感。

在颈椎前路手术期间，也可以通过硬膜外或硬膜下电极的腹侧放置来实现硬膜外腔记录。显示成功的腹侧硬膜下电极放置和诱发电位记录在一名患有髓内海绵状血管畸形的患者中进行了部分椎体切除术。因此，在选择的颈椎前路手术中，可以通过可靠的诱发电位记录安全地完成腹侧硬膜外腔电极的放置。

来自四肢电极的肌源性诱发电位记录源自与硬膜外腔相同的经颅电刺激。它们表明复合肌肉动作电位和硬膜外腔是实时的，不需要平均。肌肉诱发电位相对于硬膜外腔有一些优点。当测量来自肌肉的信号时，这不仅反映了整个运动系统的功能，还有助于描绘侧向性。鉴于硬膜外腔仅监测皮质脊髓束轴突，记录在T12水平以下不可靠，并且不能用硬膜外腔监测圆锥肿瘤。来自肌肉电极的记录可以监测下骶骨根部，包括括约肌肌肉。为了确定来自肌肉的记录信号的哪些变化被认为是显着的，一些研究已经使用全有或全无的方法作为术中显着信号变化的标准。

主要用于识别解剖学标志，例如背中间沟，以指导安全的中线脊髓切开术。该过程在肿瘤扭曲正常脊柱解剖结构的情况下是有用的。这里，针电极放置在下肢中以捕获来自周围神经的数据。微刺激使用手持式双极电极在肿瘤边缘周围应用。将双极尖端置于脊髓的背侧，并且从外侧向内侧施加刺激。生理中线是完全没有响应的区域或从侧向到内侧的扫描中最低相对振幅的点。在刺激期间获得的体感诱发电位记录有助于确定脊髓切开部位，识别切除平面并指导切除范围。背柱映射仅作为指导，以促进最大切除肿瘤扭曲结构，并且不充当用于手术经验不足的替代品。

本综述强调了术中神经生理学监测在髓内脊髓肿瘤切除术中的重要作用，以及记录的数据如何影响管理和预测神经系统结局。总体而言，神经监测与预测术后功能结果，减少神经功能缺损和指导切除范围有关。研究人员没有观察到基于脊柱肿瘤的解剖位置的结果的任何差异。

几项研究已经表明，没有一个单一的模态充分监视在脊髓所有的路径,以避免伤害感觉和运动途径的目标。通过切除浸润髓内肿瘤的过程中直接操纵脊髓束，有伤害的运动和感觉束的高风险。然而，为了规避由信号平均引起的体感诱发电位记录的延迟采集，诱发电位的使用允许实时监测和反馈，从而使外科医生能够在脊柱损伤变得不可逆之前立即采取纠正措施。

研究报道，在硬膜外腔振幅小于50%的变化，甚至与肌肉电极诱发电位完全丧失，只有短暂的截瘫，大多数患者达到小时内周术后完全恢复。硬膜外腔的术中丢失导致术后永久性截瘫。因此硬膜外腔是术后运动缺陷的高度特异性的预测值。硬膜外腔振幅/潜伏期的变化直接表示信号转导的变化快速作用纤维在皮质脊髓束中而不是在肌肉中。因此，如果可行，应使用硬膜外腔记录，因为它提供了更好的术后结果预测值。

电位监测的全有或全无的方法在肿瘤切除期间对脊髓存在固有的危险。尽管研究提倡，因为在建立的阈值幅度，困难全有或全无的规则，有伤害的潜在风险增加与这一方式的脊椎。因此，在没有更具预测性的硬膜外腔的情况下，自由运行的肌电可以作为检测早期和连续信号变化的诱发电位的辅助手段。等待完全丧失Tc诱发电位以改变手术决定可能对患者有害。

还可以提供额外的手术益处。映射有助于解剖中线在弥漫性浸润性肿瘤中的定位，并具有脊柱结构的扭曲。有助于识别手术肿瘤/脊髓平面并指导切除范围，目标是最大限度地切除肿瘤，并且具有最小的神经系统疾病发病率。

联合监测方法允许外科医生采集更广泛的脊柱以检测损伤。然而，当体感诱发电位和诱发电位组合时，灵敏度和特异性存在差异，趋向于增加灵敏度和降低特异性。这部分是由于肿瘤解剖学，位置和结构，浸润程度和信号变化阈值的差异。由于背部接近更多的脊髓肿瘤，因此感觉纤维受损的风险更高，导致体感诱发电位信号发生变化。无论如何，应仔细解释体感诱发电位和诱发电位的组合，以避免高假阳性和假阴性结果。随着敏感性的增加，术中信号变化更多，术后无相应的神经功能缺损。这种情况导致了过早终止外科手术，从而排除完整的肿瘤切除。同样，随着特异性降低，在注意到信号改变之前存在即将发生脊髓损伤的风险。在确定信号恶化的最佳阈值以最大化特异性时，外科医生应在术前评估错误信息的可能性。此外，根据肿瘤的位置，可以更多地强调一种方式而不是另一种方式。提高描绘信号变化准确度的模态包括使用自由运行的肌电和将硬膜外腔添加到电机映射。自由运行的肌电对于在通过诱发电位阈值检测之前检测早期异常是至关重要的。关于硬膜外腔，研究表明，当与诱发电位记录相结合时，硬膜外腔在预测术后结果方面更准确。尽管研究显示肌肉诱发电位在预测术后缺陷方面的重要性，有几个假阳性结果，其可仅通过使用监测被最小化。结果显示，对于完全丧失诱发电位的患者，术后神经功能缺损仅与硬膜外腔的变化相对应。则患者永久性截瘫。因此，在可用，负担得起且适当的情况下，应鼓励硬膜外腔监测监测运动通路，以减少假阳性结果并最大限度地切除。然而，在没有硬膜外腔的情况下，肌肉诱发电位在预测术后功能结果方面已被证明优于术前运动状态。

切除范围仍然是脊柱肿瘤手术的重要组成部分。据报道，当环保部第二次手术期间恶化，并重新尝试完全切除被中止。显示了神经监测在全切除术中的益处。报道术中信号的显着变化预测总切除后的结果。外科医生应该在手术目标中包括总切除术的风险和益处，以及信号变化的阈值应该是终止手术的。

并非所有方法都应用于脊髓肿瘤手术的每个病例。该评价显示了敏感性和特异性的可变性，并且外科医生可根据肿瘤解剖结构，术前功能状态使用不同的方式。实践中心的手术总体目标和技术可用性。如果手术的目标是预防运动缺陷，那么单独使用诱发电位可以充分预测结果。同样地，如果肿瘤主要涉及脐带的背侧并且目标是保持感觉功能，则可以单独使用体感诱发电位。这些决定应在术前仔细评估，包括与患者讨论护理的总体目标。这些方式并不意味着取代外科医生的术中肿瘤切除技术，而是以最小的神经功能缺损增强最大可能的切除。此外，确定信号变化的阈值是外科医生依赖的，并且在假阳性和假阴性结果中起作用。

术中监测的一个关键作用是对手术决策的影响。一旦体感诱发电位，肌肉诱发电位或硬膜外腔的记录幅度的变化被认为是显着更差，外科医生必须决定是否中止手术，改变手术方法，或执行其他术中措施并随后恢复肿瘤切除。在诱发电位丢失或脊髓髓内肿瘤切除过程中体感诱发电位恶化的近期，已确定3个关键因素促进信号恢复并改善结果：时间，灌溉和血压。通过持续监测神经生理参数暂时停止手术切除，外科医生可以获得关于脊髓损伤程度的实时数据，以及是否可以进行进一步的操作。尽管数据的确切的等待时间很少，总的趋势是要立即中止手术切除和释放拉钩，直到信号返回到临界水平以下。据报道，在进一步操作电线之前，短暂停止手术约30分钟或更长时间，以使来自诱发电位和硬膜外腔的信号恢复到低于临界水平。信号的恢复通常导致肿瘤切除的继续。三十分钟的等待时间在脊柱手术中持续相当长的持续时间，因此导致手术室时间和相关成本增加。然而，由于等待信号恢复，手术持续时间延长的好处超过了脊髓损伤引起的永久性神经功能缺损的术后管理。尽管如此，仍然不清楚在信号记录丢失的情况下最佳等待时间应该是多少。信号持续恶化或长时间完全丢失可能导致完全中止该过程。因此，肿瘤切除的瞬间停止和从手术床释放的退缩可能是影响恢复和术后结果的最关键变量。第二个因素是用温生理盐水溶液，将其稀释累积的外科手术区域的灌溉钾在细胞外基质，从而防止堵塞神经冲动传递。此外，灌溉可清除残留的血液制品和细胞代谢物。第三个因素是增加平均动脉血压以增强脊髓的局部灌注并防止局部缺血。几项研究已经报道有利神经结果时平均动脉血压在降低术中监控信号的情况下增加。增加平均动脉压至91毫米汞柱，以促进增加的血流到脊髓。尽管在关于平均动脉压的最佳参数的评论文献中没有达成共识，但是在信号丢失期间，趋势仍然是从术中基线的平均动脉压增加。总体而言，这3种术中措施通常联合使用，旨在恢复脊髓信号，最大限度地减少神经损伤，以恢复最大可能的髓内肿瘤切除。

减少脊髓损伤的另一个措施是术前给予类固醇。手术切除前给予种类固醇。大剂量静脉注射皮质类固醇可以通过减少肿瘤周围的炎症和血管源性水肿来改善短暂的神经功能，从而减轻脊髓对肿瘤的压迫作用。对实验动物的实验研究表明，急性创伤性脊髓损伤后甲基强的松龙的早期递送可能是有益的，较大的动物具有更有利的结果。然而，类固醇的脊髓损伤后在人体中的作用仍然饱受争议。虽然大多数研究没有报道，术前使用类固醇是治疗脊髓内肿瘤手术以避免术中肿胀的常见治疗辅助手段。只有2项研究报道，由于多发性肌肉诱发电位丢失，术中停用皮质类固醇。如果没有标准的治疗方案，外科医生可以自行决定是否在怀疑脊髓损伤时给予术中皮质类固醇。

使用包括体感诱发电位，肌肉诱发电位和硬膜外腔的模态的神经监测为外科医生提供用于中线脊髓切开术的解剖标志，切除平面的指示，以及对最大肿瘤切除程度的指导以及最小的神经发病率。当这些监测方式结合使用时，研究继续显示出有利的术后结果。然而，组合方式会导致假阳性和假阴性结果的变化，应谨慎评估。报告术中因素，如时间，灌溉和血压优化，以促进从丢失的恢复术中信号仍然有望作为减轻神经损伤的手段。神经监测的技术，资源和人员的成本，访问和可用性对某些医疗中心提出了挑战。并非所有髓内肿瘤病例均使用神经监测进行。使用神经监测进行脊髓肿瘤手术并非标准治疗。尽管如此，数据表明神经监测患者的术后效果更好。因此，在脊髓髓内肿瘤手术期间术中体感诱发电位或诱发电位丢失的情况下，需要更大的多中心随机对照研究来确定标准化治疗方案。